新型コロナワクチン接種に係る予防接種健康被害救済制度について

給付の種類

A類疾病の定期接種・臨時接種

B類疾病の定期接種

※請求期限あり

医療費及び医療手当（医療手当のみの請求も可）

予防接種を受けたことによる疾病について受けた医療に要した費用およびその入院通院等に必要な諸経費を支給

予防接種を受けたことによる疾病について受けた医療に要した費用およびその入院通院等に必要な諸経費を支給（入院を要すると認められる場合に必要な程度の医療に限る）

障害児養育年金

予防接種を受けたことにより政令別表第1に定める程度の障害の状態にある18歳未満の者を養育する者に支給

障害年金

予防接種を受けたことにより政令別表第2に定める程度の障害の状態にある18歳以上の者に支給（障害児養育年金から移行する場合も改めて障害年金の認定が必要）

予防接種を受けたことにより政令別表第2に定める程度の障害の状態にある18歳以上の者に支給（3級はなし）

死亡一時金

予防接種を受けたことにより死亡した者の配偶者または同一生計の遺族に支給

遺族年金

予防接種を受けたことにより死亡した者が生計維持者の場合にその遺族に支給

遺族一時金

予防接種を受けたことにより死亡した者の配偶者または同一生計の遺族に支給

葬祭料

予防接種を受けたことにより死亡した者の葬祭を行う者に支給

予防接種を受けたことにより死亡した者の葬祭を行う者に支給

医療費

医療手当

障害児養育年金

障害年金

死亡一時金

遺族年金

遺族一時金

葬祭料

請求書

〇※2

〇

〇

〇

〇

受診証明書

〇※3

領収書等

〇※4

診断書

〇※6

〇※6

死亡診断書等

〇※10

〇※10

埋葬許可証等

〇※11

接種済証または母子健康手帳

〇※1

〇※1

〇※1

〇※1

〇※1

診療録等

〇※5

〇※7

〇※7

〇※12

〇※12

住民票等

〇※8

〇※14

戸籍謄本等

〇※9

〇※13

〇※13

共通

※1受けた予防接種の種類及びその年月日を証する接種済証または母子健康手帳の写し

医療費及び医療手当

※2医療費・医療手当請求書

通院・入院日数の欄が足りない場合は、任意で別紙を作成することも可

※3医療機関または薬局等で作成された受診証明書

※4医療に要した費用の額及び日数を証する領収書等の写し

※5疾病の発病年月日及びその症状を証する医師の作成した診療録（サマリー、検査結果報告、写真等を含む）の写し

ただし、予防接種による、アナフィラキシー等の即時型アレルギーで、接種後4時間以内に発症し、接種日を含め7日以内に治癒・終診したもの（ただし、症状が接種前から継続している場合や、ワクチン接種以外の原因によると記載医が判断した場合は診療録等の写しが必要です）に係る請求に限り、医療機関で様式3の記載を受けて提出すれば、診療録等は不要になります

障害児養育年金

障害年金

※6障害の状態に関する医師の診断書

障害児療育年金の給付を受けている方が障害年金の申請を行う場合は18歳の誕生日以降に作成された診断書であること

※7障害児・者が予防接種法施行令別表第1、第2に定める障害の状態に該当するに至った年月日及び予防接種を受けたことにより障害の状態になったことを証明することができる医師の作成した診療録（サマリー、検査結果報告、写真等を含む）の写し

※8障害児の属する世帯全員の住民票の写し

※9障害児を養育することを明らかにすることができる戸籍の謄本、抄本または保険証の写し

死亡一時金

遺族一時金

遺族年金

葬祭料

※10死亡した者に係る死亡を証する死亡診断書または死体検案書等の写し

※11請求者が死亡した者について葬祭を行う者であることを明らかにす

ることができる埋葬許可証、火葬許可証または葬儀案内状等の写し

※12予防接種を受けたことにより死亡したことを証明することができる医師の作成した診療録（サマリー、検査結果報告、写真等を含む）の写し

※13請求者と死亡した者との身分関係を明らかにすることができる戸籍の謄本または抄本の写し

※14（死亡一時金・遺族一時金の場合）請求者が配偶者以外の場合は、死亡した者の死亡の当時その者と生計を同じくしていたことを明らかにすることができる住民票等の写し

※14（遺族年金の場合）請求者が死亡した者の死亡当時その者によって生計を維持していたことを証する住民票等の写し

その他

請求者が死亡した者と内縁関係にあった場合は、その事実に関する当事者（内縁関係にあった夫及び妻）双方の父母、その他尊属、媒酌人若しくは、民生委員等の証明書または内縁関係にあったと認められる通信書その他の書面