様式第２（第５条関係）

漏水修理遅延理由書

年　　月　　日
設楽町長　　　　　　殿
お客様番号
住　所　
氏　名　　　　　　　　　　　　印
電話番号

　私が使用している給水装置（給水管）で漏水事故が発生し、早速修理を設楽町指定給水装置工事事業者に依頼しましたが、下記の理由により、修理完了までに長期間を要しました。

〔漏水修理内容等〕
修理依頼日	年　　　月　　　日	
修理開始日	年　　　月　　　日	
修理完了日	年　　　月　　　日	
漏 水 箇 所	地中配管　・　受水槽　・　内線器具　・　凍結　・　その他	
修理完了までに長期間を要した理由		
修 理 者 名	住　所		
	氏　名	　　　　　　　　　　　　　　　　　　印	
水 道 担 当
確　認　者	　　　　　　　　　　　　　　　　印	
備考
（添付書類）