様式第１（第５条関係）

水道料金減免申請書

年　　月　　日
設楽町長　　　　　　　殿

お客様番号
住　所　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　印
電話番号

私が使用している給水装置（給水管）で漏水事故が発生し、発見するまでに多量の水道水が流出しました。
平素から給水装置（給水管）の維持管理については、十分注意していますが、今回の漏水を発見することができませんでした。今後は、このようなことがないように適正な給水装置の維持管理に努めることを確約し、当該計量月分水道料金の減免を申請します。

〔漏水修理内容等〕
修理完了日	年　　　月　　　日	
漏 水 箇 所	地中配管　・　受水槽　・　内線器具　・　凍結　・　その他	
修 理 内 容		
修 理 者 名	住　所		
	氏　名	　　　　　　　　　　　　　　　　　　印	

〔減免決定後の還付金振込先〕
金融機関名	銀行　　　　　本店
農協
金庫　　　　　支店	種　類	普通　・　当座	
（フリガナ）
口座名義		口座番号